Massage86.ru

Медицинский журнал
1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Экструзия L4-5, люмбоишиалгия, радикулопатия l5

Люмбоишиалгия

в случаях, когда боль локализуется не только в спине, но и иррадиирует в ногу, дифференциально-диагностический ряд увеличивается.

Люмбоишиалгия — это клинический феномен гетерогенный с точки зрения патофизиологических и патобиомеханических механизмов лежащих в ее (люмбоишиалгии) основе, и представляющий из себя топически локализованную боль (или иные неприятные ощущения) в области поясницы (лат. lumbus), таза, бедра голени и стопы (греч. ischion — таз, бедро) с различным «болевым паттерном» в зависимости от причины, лежащей в ее (люмбоишиалгии) основе.

Люмбоишиалгия являющаяся клиническим феноменом не имеет специфичности; является «клинически ориентирующим», «аналитически направляющим» проявлением «патологии» и приобретает свое специфическое атрибутивное значение в ходе «клинического анализа», побуждаемого самим фактом наличия люмбоишиалгии.

В зависимости от этиопатогенетических механизмов люмбоишиалгия может быть:
• мышечно-скелетной : болевой синдром (мышечно-тонический, миофасциальный, артропатический, периартропатический – лигаментопатия, тендопатия, бурситы) формируется на основе патологии любой структуры опорно-двигательного аппарата пояса нижних конечностей и позвоночного столба; отдельно следует рассматривать дискогенную люмбоишиалгию и гамстринг-синдром;
• невропатической : болевой синдром (невралгический, нейродистрофический, нейрососудистый) формируется вследствие ирритации (например, компрессии) нервных структур, иннервирующих любые анатомические структуры пояса нижних конечностей вследствие чего и возникают указанные невропатические синдромы;
• ангиопатической : болевой синдром формируется вследствие непосредственного поражения сосудов (артерий и вен) пояса нижних конечностей – подвздошная, бедренная, большеберцовые, и окружающего их симпатического сплетения, а также вследствие болевой (симптомной) ишемии анатомических структур пояса нижних конечностей, обусловленной органическим и/или функциональным поражением сосудов, приводящего к дефициту кровотока;
• смешанной : которая в свою очередь может быть сочетанной (люмбоишиалгия, обусловленная патологией различных анатомических структур пояса нижних конечностей, в основе которой (патологии), этиопатогенетически, лежит единый процесс) и комбинированной (люмбоишиалгия, обусловленная патологией различных анатомических структур пояса нижних конечностей в основе которой, этиопатогенетически, лежит гетерогенный процесс); ( ! ) в рамках данной категории («смешанная») отдельно следует указать на возможность появления сочетанной или комбинированной люмбоишиалгии вследствие патологией органов брюшной полости и патологии органов малого таза).

Рассмотрим люмбоишиалгию, как проявление дорсопатии применительно к врачу общей практики. Наиболее часто встречаются люмбоишиалгия, которая имеет четыре формы:
• мышечно-скелетная (в т.ч. мышечно-тоническая, миофасциальная, артрогенная);
• нейродистрофическая;
• нейрососудистая;
• невропатическая (как правило, вследствие радикулопатии).

Мышечно-скелетная люмбоишиалгия. Причиной данной люмбоишиалгии могут быть изолированные рефлекторные мышечно-тонические синдромы вертеброгенного характера. Источниками болевой импульсации могут служить рецепторы фиброзного кольца, мышечно-связочный аппарат позвонково-двигательного сегмента, а также капсулы межпозвонковых суставов.

Патологическим изменениям в фасеточных (межпозвонковых) суставах с формированием фасеточного синдрома в последнее время придается все большее значение. Патология фасеточных суставов является причиной болей в спине примерно в четверти случаев, при этом боль иррадиирует по ноге, имитируя поражение корешка. В ответ на болевую импульсацию возникает мышечный спазм и формируется порочный круг: «боль – мышечный спазм – боль». Вовлекаться могут практически все мышцы: как паравертебральные, так и экстравертебральные. Мышцы спазмированы, при пальпации в них определяются болезненные мышечные уплотнения. Иррадиация болевых ощущений происходит по склеротомам, а не по дерматомам. Боль не достигает стопы. По своему характеру она весьма отличается от радикулярной. Она ноющая, глубокая и очень вариабельна по интенсивности – от незначительного ощущения дискомфорта до достаточно интенсивных болей. Чувствительные, двигательные расстройства не характерны. Сухожильные рефлексы сохранены. Гипотрофий мышц не определяется.

Достаточно часто причиной болей в спине с иррадиацией в ногу является миофасциальный болевой синдром с вовлечением мышц тазового пояса и ног. Основными причинами его развития являются: длительная антифизиологическая поза, перегрузка нетренированных мышц, болезни висцеральных органов (в основном желудочно-кишечного тракта и малого таза), аномалии развития, суставная патология. Критериями диагноза миофасциального болевого синдрома являются: болезненные спазмированные мышцы, болезненные мышечные уплотнения, активные триггерные точки с формированием зоны отраженных болей. Существенно, что для постановки диагноза миофасциального болевого синдрома необходимо воспроизвести ту боль, на которую жалуется больной, надавив на активную триггерную точку. Воспроизводимость боли – одно из необходимых условий диагностики миофасциальных синдромов.

Кроме описанных вариантов люмбоишиалгии, весьма актуальны и следующие причины: патология крестцово-подвздошного сочленения, тазобедренных суставов, синдром грушевидной мышцы.

Нейродистрофическая форма люмбоишиалгии формируется на базе мышечно-тонического рефлекса, когда наряду с очагами нейроостеофиброза (триггерных точек) возникает неравномерная бугристая структура, чаще всего в области тазобедренного или коленного суставов. Так, периартроз коленного сустава встречается наиболее часто. У всех пациентов боль вначале локализуется в поясничном отделе позвоночника, затем смещается в подколенную ямку и в коленный сустав.

Тазобедренный периартроз проявляется ограничением и болезненностью движений в тазобедренном суставе. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость в ногах, невозможность бегать, подниматься по ступенькам, разводить ноги. Резкая болезненность возникает при пальпации под паховой связкой и при поколачивании по большому вертелу бедренной кости.

Главными отличительными чертами нейродистрофического синдрома являются :
• начальные выраженные боли в пояснице, которые продолжаются несколько лет;
• наличие изолированного поражения крупного сустава на одной ноге, а не множества суставов на верхних и нижних конечностях, как это бывает при ревматических заболеваниях;
• гомолатеральность поражения сустава со стороны люмбалгии;
• рефрактерность к фармакологическим методам лечения.

Таким образом, особенностями течения нейродистрофической формы люмбоишиалгического синдрома можно считать :
• возникновение боли и изменений в суставах на фоне поясничных болей или сразу же после них;
• дистрофическим изменениям чаще подвергаются крупные суставы в следующем порядке: коленные, голеностопные, тазобедренные;
• имеется четкая связь между обострением боли в суставах и в пояснице.

Нейрососудистая люмбоишиалгия подразделяется на следующие виды: вазоспастическая, вазодилататорная и смешанная. У большинства больных развитию данного типа заболевания предшествуют длительное переохлаждение, вынужденное положение (переутомление ног).

Больные с вазоспастической формой люмбоишиалгии жалуются на зябкость, онемение и похолодание в одной из нижних конечностей (справа или слева), появление болей и ощущения тяжести. При осмотре выявляют вегетативные нарушения в виде изменения окраски кожи, ногтей или сухости кожи, гиперкератоз стоп, отечность в области голени и голеностопного сустава.

При вазодилататорном варианте больные жалуются на ощущение жара и распирания в нижних конечностях; при осмотре отмечаются побледнение голени и стопы, мраморность кожи, цианоз, усиление боли при изменении положения тела.

Смешанный тип этого вида люмбоишиалгии характеризуется сочетанием описанных признаков.

Иногда диагностируется синдром псевдоэндартериита с побледнением пальцев, снижением пульсации на тыле одной стопы на фоне длительной боли в пояснице. При дифференциальной диагностике с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей необходимо учитывать отсутствие при последнем предшествующих длительных болей в пояснице, симметричного поражения, а также достоверное снижение пульсации сосудов нижних конечностей.

Читать еще:  ВВК в МВД, расшифровка мрт

( ! ) Запомните: наличие люмбоишиалгии требует в обязательном порядке проведение клинического, при необходимости лабораторного и инструментального анализа, для выявления патологии сосудов брюшной полости и пояса нижних конечностей, а также патологии органов брюшной полости и органов малого таза, как ее возможной причины.

Нейропатическая (радикулопатическая) люмбоишиалгия. Клинические симптомы радикулопатии как одного из вариантов возникновения болей в спине с иррадиацией в ногу следующие:
• стреляющие, радикулярные боли, распространяющиеся на ягодицу, бедро, икру и стопу, усиливающиеся при движениях в поясничном отделе позвоночника;
• обязательно присутствуют в различных комбинациях симптомы выпадения в зоне иннервации пораженного корешка (гипестезии, гипо- или атрофии мышц с формированием периферических парезов, снижение или выпадение сухожильных рефлексов).

Следует подчеркнуть, что симптомы выпадения строго соответствуют зоне иннервации пораженного корешка (с учетов индивидуальных вариантов «корешковой» иннервации). Наличие изолированных болей, даже строго в зоне отдельного корешка, недостаточно для постановки диагноза радикулопатии. Врач вправе ставить диагноз радикулопатии только при наличии симптомов выпадения. Учет всех клинических симптомов, характерных для радикулопатий, позволяет преодолеть гипердиагностику корешковых поражений, которая наблюдается в практике поликлинических врачей.

( ! ) Следует помнить, что радикулопатии как осложнение остеохондроза позвоночника занимают лишь 5% среди других осложнений.

На пояснично-крестцовом уровне (позвоночника) наиболее клинически значима радикулопатия вследствие грыжи (грыж) межпозвонкового диска. Наиболее часто сдавливаются корешки L5, и S1. Это объясняется более ранним изнашиванием дисков L4–L5 и L5–S1 и слабостью и узостью задней продольной связки (занимает только 3/4 диаметра в поперечнике передней стенки спиномозгового канала, а ее ширина не превышает 1–4 мм), которая должна предохранять диски от выпадения. Значительно реже страдает от микротравматизации корешок L4. Еще более редко и в основном при тяжелой травме поражаются верхнепоясничные корешки.

Поражение корешка L5 (диск L4–L5). Локализация болей и парестезий от поясницы в ягодицу по наружному краю бедра, латеральной поверхности голени в тыл стопы и большой палец. Гипестезии располагаются по переднелатеральной поверхности голени, тылу стопы, первому, второму и третьему пальцам. Парез в основном обнаруживается в длинном разгибателе большого пальца стопы. Гипотония и гипотрофия передней большеберцовой мышцы. Нарушено тыльное сгибание (разгибание) большого пальца. Больному сложно стоять на пятке. Выпадения рефлексов не наблюдается. Чаще формируется гомолатеральный сколиоз – наклон туловища в здоровую сторону, при котором увеличивается межпозвонковое отверстие и тем самым уменьшается компрессия корешка.

Поражение корешка S1 (диск L5–S1). Зона болей расположена в ягодице, задней поверхности бедра и голени, латеральной лодыжке и латеральном крае стопы. Гипестезии определяются в области наружной поверхности голени, латеральной лодыжки, четвертом и пятом пальцах стопы. Гипо- или атрофия с формированием периферического пареза наблюдаются в икроножных мышцах, реже в пронаторах стопы. Нарушается подошвенное сгибание стопы и пальцев, пронация стопы. Больной испытывает затруднение при стоянии на носках. Выпадает или снижается ахиллов рефлекс. Чаще формируется гетеролатеральный сколиоз – наклон туловища в больную сторону, при котором снижается натяжение корешка (возможна и обратная ситуация – формирование гомолатерального сколиоза).

( ! ) Запомните: клиническая картина радикулопатии, как правило, сочетается с мышечно-тоническими рефлекторными синдромами, наличие которых может видоизменять и усиливать картину болевых ощущений.

Оценка компонентов болевого синдрома у пациентов с вертеброгенной люмбалгией

Научные руководители: к.м.н., доцент кафедры нервных болезней Салина Е.А., к.м.н., ассистент кафедры нервных болезней Колоколова А.М.

Резюме

В работе описано исследование вертеброгенного болевого синдрома, его компонентов: ноцицептивного и нейропатического на основании клинико-неврологического статуса пациентов, анамнестических данных, инструментальных исследований, анализ эффективности стационарного лечения больных с вертберогенной люмбалгией в ГУЗ «СГКБ №9» г. Саратова.

Ключевые слова

Введение

Боль в нижней части спины является актуальной медико-социальной проблемой. Согласно данным эпидемиологических исследований острая боль в поясничной области различной степени интенсивности возникает у 85–90% населения, хроническая боль отмечается примерно в 20% случаев и, как правило, приводит к временной утрате трудоспособности. В большинстве случаев встречается вертеброгенный болевой синдром, причинами которого являются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. Ноцицептивный компонент боли обусловлен раздражением периферических рецепторов, вследствие изменений межпозвонковых дисков, связок, мышц, фасций. Основу нейропатической боли составляют механизмы периферической и центральной сенситизации, приводящие к дисфункции центральных и периферических отделов соматосенсорной нервной системы. В формировании боли в спине важную роль играют социальные факторы, личностные особенности, гендерная принадлежность. Для успешной терапии пациентов с болью в нижней части спины представляется важным изучение особенностей болевого синдрома, клинической картины данной категории больных.

Оценка нейропатического и ноцицептивного компонентов боли, изучение клинико-неврологического статуса пациентов с вертеброгенным болевым синдромом.

Материал и методы

Работа выполнена на базе неврологического отделения ГУЗ «СГКБ №9» г. Саратова, обследовано 25 пациентов (7 мужчин, 18 женщин) с вертеброгенным болевым синдромом, в возрасте от 32 до 66 лет, (средний возраст — 50 лет). Больные находились на стационарном лечении в неврологическом отделении с диагнозом: "Вертеброгенная люмбалгия" и "Вертеброгенная люмбоишиалгия". В ходе исследования проводилась оценка жалоб, интенсивности болевого синдрома по 10-бальной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), нейропатического компонента боли по шкале DN4, LANSS, выполнялись рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника, КТ, МРТ позвоночника. Все больные в течении 7 дней получали базовое лечение, включающее нестероидные противовоспалительные средства (НПВН), миорелаксанты, витамины группы В, антидепрессанты.

Результаты

При анализе жалоб определено, что у 68% больных боль в поясничном отделе позвоночника продолжалась более 1 года. Появление болевого синдрома пациенты связывали с переохлаждением (60%) и чрезмерными физическими нагрузками (40%). Основными провоцирующими факторами боли являлись наклоны, поворот туловища, длительное вертикальное и сидячее положение. Для купирования боли все пациенты применяли НПВС, витамины группы В. Лечение начато в амбулаторных условиях, отсутствие положительного эффекта привело к обращению в стационар. Средняя продолжительность болевого синдрома до госпитализации составила 16,7 дней. Боль в спине носила постоянный характер. У 84% пациентов боль была интенсивная, простреливающего характера, у 16% – умеренная, тянущая. Интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ у всех пациентов до госпитализации составила 10 баллов, на момент осмотра (4 день госпитализации) – в среднем 6,3 балла. В 90% случаев боль была локализована в поясничном отделе позвоночника, в 10% — изолированная боль в нижних конечностях. У 60% больных отмечалась иррадиация боли по задне-боковой поверхности нижних конечностей до колена. 72% пациентов предъявляли жалобы на онемение, покалывание в ногах, ощущение ползания мурашек. Неврологический статус был представлен нарушением чувствительности по корешковому типу, в 78% случаев преимущественно в области L5, S1, положительными симптомами натяжения у 100% пациентов. При пальпации паравертебральных точек пояснично-крестцового отдела позвоночника у 80% больных выявлены болезненность, грубый дефанс мышц спины. У всех больных были выявлены ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника, чаще одностороннего характера, нижних конечностей, преимущественно в проксимальных отделах вследствие выраженного болевого синдрома. Мышечный тонус был снижен в 70% случаев, у 30% — не изменен. При исследовании коленных и ахилловых рефлексов снижение и отсутствие наблюдалось у 60% пациентов, снижение, отсутствие и коленного и ахиллова рефлексов – у 20%, снижение и отсутствие коленного рефлекса – у 20%. При оценке компонентов боли по шкалам DN4, LANSS. У 80% больных с длительностью болевого синдрома более 3‐х месяцев преобладал нейропатический элемент боли. Менее 1 месяца болевой синдром отмечался у 20% пациентов и превалировал ноцицептивный компонент боли.

Читать еще:  Напряжение по всей правой части тела, включая голову

Были проанализированы результаты инструментальных исследований (КТ, МРТ позвоночника, рентгенография пояснично-крестцового отдела). Все больные имели структурные изменения со стороны позвоночного столба: у 30% пациентов выявлены протрузии дисков, в 43% случаев определялись грыжи межпозвоночных дисков, сочетание протрузии и грыжи наблюдалось у 26 % больных. Преобладало число пациентов с локализацией патологического процесса на уровне L5-S1. У больных была диагностирована межпозвонковая грыжа заднебоковой локализации: 45% — срединная, 28% – парамедианная и 27% – боковая локализация. Размер протрузий и грыж колебался от 0,5 мм до 7,7 мм. У 40% обследуемых выявлен стеноз позвоночного канала. В 10% случаев находкой явилось обнаружение гемангиомы в смежных с пораженным диском позвонках.

При оценке эффективности лечения 37% пациентов отметили улучшение состояния на второй день госпитализации, 28% — на третий день, 22% — на четвертый день, 10% — на 5 день, 3% — на шестой день.

Обсуждение

В зависимости от хронизации вертеброгенной люмбалгии, превалирует тот или иной компонент болевого синдрома: затяжное течение заболевания определяет нейропатический компонет, напротив, острое, непродолжительное течение заболевания ведет к развитию ноцицептивного компонента болевого синдрома. Это следует учитывать лечащему врачу при решении вопросов лечения данной патологии.

Заключение

У всех пациентов наблюдался болевой синдром, с преимущественной локализацией в поясничном отделе позвоночника и наличием иррадиации боли в нижние конечности, в основном по задне-боковой поверхности до колена. Была установлена причинно-следственная связь фактора переохлаждения, чрезмерных физических нагрузок и появления боли в нижней части спины. Анализ структуры болевого синдрома показал умеренную интенсивность боли и наличие как ноцицептивного, так и нейропатического компонентов. Неврологический статус был представлен симптомами натяжения, сенсорными и двигательными расстройствами. Результаты инструментальных исследований подтвердили связь структурных изменений позвоночного столба с болевым синдромом. Наличие стеноза позвоночного канала и гемангиомы тел позвонков следует рассматривать как фактор риска развития компрессионной радикулопатии при дальнейшем течении дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночнике.

Вертеброгенная люмбоишиалгия

Вертеброгенная люмбоишиалгия – синдром, развивающийся при проблемах в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и обозначающий два основных проявления синдрома – боль в поясничном отделе, иррадиирующая в ноги.

Вертеброгенная люмбоишиалгия

Информация для врачей: по МКБ 10 вертеброгенная люмбоишиалгия (слева, справа или с обеих сторон) шифруется кодом M 54.4. По системе МКБ 11 код диагноза ME94.20. В диагноз должны входить сведения о стадии процесса, выраженности синдромов.

Симптомы заболевания

Вертеброгенная люмбоишиалгияДиагноз вертеброгенная люмбоишиалгия устанавливается при имеющемся рентгенологическом подтверждении патологического процесса в поясничном отделе, а также развернутой клинической картины заболевания, включающей следующие симптомы:

  • Боль в поясничном отделе, отдающая в одну или обе ноги.
  • Напряжение мышц поясницы.
  • Судороги в ногах.
  • Онемение и чувство ползания мурашек в ногах.
  • Слабость в ногах при имеющемся выраженном болевом синдроме.
  • Ограничения поворотов туловища в поясничном отделе.
  • Необходимость вставать из лежачего положения с опорой на руки (симптом треножника).

Диагностика заболевания должна включать полный неврологический осмотр. При неврологическом осмотре, подтверждающем наличие именно люмбоишиалгии (положительные симптомы натяжения, снижение рефлексов с вовлеченной ноги и т.п.), также может выявиться радикулопатия, наличие которой будет являться показанием для консультации нейрохирурга.

Лечение люмбоишиаглии

Вертеброгенная люмбоишиалгияК лечению следует подходить комплексно, используя всевозможные средства терапии, в том числе немедикаментозные физиовоздействия, лечебную физкультуру, массаж, ортопедические устройства.

Медикаментозное лечение включает в себя назначение препаратов действующих на все звенья замкнутого круга: проблема в позвоночнике вызывает воспаление, которое в свою очередь приводит к боли и рефлекторному спазму мышц, спазм мышц сближает позвонки друг к другу и увеличивает сдавление задействованных спинномозговых корешков, что усиливает воспаление — круг замыкается.

Противовоспалительные препараты обязательно должны использоваться в адекватной дозировке в остром периоде, если нет строгих противопоказаний (непереносимость, наличие тяжелой язвенной болезни). В случае невозможности назначать противовоспалительную терапию прибегают к обезболивающим средствам центрального действия (катадолон, финлепсин, лирика и т.п.). Средства, уменьшающие мышечный спазм, а также предотвращающие судороги в ногах, что улучшает качество жизни больного, называются миорелаксантами, чаще других неврологами применяется мидокалм и сирдалуд, реже – баклосан и другие препараты. Также не стоит забывать о необходимости нейропротекторной лекарственной терапии. В нее обязательно входят витамины группы В (при отсутствии аллергии), тиоктовая кислота (берлитион), корректоры микроциркуляции (трентал) и т.п.

— Среди процедур физиотерапевтического воздействия следует прибегать к диадинамическим токам, электрофорезу с местными анальгетиками, магнитотерапии. Противопоказанием к назначению процедур является наличие гинекологической, онкологической и декомпенсированной соматической патологии.

— В остром периоде при наличии выраженных синдромов, ЛФК упражнения назначаются на растяжение мышц. Используется легкие воздействия на позвоночник, при появлении боли упражнение приостанавливается. В стадии выздоровления и с целью профилактики назначаются упражнения на укрепление мышечного корсета поясничного отдела, которые позволяют снизить нагрузку на позвоночник, улучшить микроциркуляцию и питание тканей.

Вертеброгенная люмбоишиалгия— Массаж при вертеброгенной люмбоишиалгии должен включать в себя не только воздействие на поясничный отдел, но и на ноги. Массаж не должен приводить к выраженной боли, однако некоторые неприятные ощущения могут иметь место, особенно на первых сеансах. Основу массажного воздействия при вертеброгенной патологии составляет разминание, позволяющее снять спазм мышц, укрепить дряблые мышцы, улучшить питание тканей позвоночника.

— Среди ортопедических изделий следует отметить необходимость ношения полужесткого или жесткого корсета на пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Корсет носят не более 4-5 часов в день. Также человек, у которого хоть раз в жизни развивалась патология, должен не забывать о ношении корсета при предстоящих тяжелых физических нагрузках. Также при вертеброгенной люмбоишиалгии можно пользоваться различными массажерами, аппликаторам Ляпко и Кузнецова, ортопедическими изделиями для сна и т.д.

ВАЖНО! Сохранение болей локализованых в области тазобедренного, коленного суставов после полноценного лечения вертеброгенной люмбоишиалгии является основанием провести рентгенологическое обследование суставов и обратиться за консультацией к ревматологу.


Автор сайта: Алексей Борисов — практикующий невролог, отоневролог (специалист по вопросам головокружения).
— Окончил Иркутский государственный медицинский университет.
— Заведую кабинетом головокружения.
— Регулярно прохожу курсы повышения квалификации, участвую и выступаю с докладами на образовательных конференциях, в том числе с международным участием.
— Имею большое количество печатных научных публикаций.

Читать еще:  Чем лечить задний шейный симпатический синдром

Экструзия L4-5, люмбоишиалгия, радикулопатия l5

Радикулопатия, радикуломиелоишемия, спондилодисцит

В позвоночном канале, который проходит от головы до копчика, расположен спинной мозг, именно поэтому канал называется спинномозговым. Сужение этого канала имеет название спинального стеноза, который бывает врождённым, то есть первичным спинальным стенозом. Вторичный спинальный стеноз возникает за счёт выпавших в канал протрузий и грыж межпозвоночных дисков. В клинической практике размер спинномозгового канала имеет важное, а иногда и решающее значение. Например, при врождённом сужении спинномозгового канала небольшая протрузия диска может давать такую же клиническую картину, как и при большой грыже диска в широком позвоночном канале. Всё определяет тот факт, сколько резервного пространства остаётся в канале после выпадения грыжи или сформировавшегося после операции спондилолистеза, так же резко ограничивающего место в канале.

Радикулопатия

Спинной мозг защищён оболочками, самая наружная имеет форму герметичного мешка, который носит название дурального мешка от латинского dura mater, что значит твёрдая мозговая оболочка. Она окутывает также головной мозг и ограничивает пространство, в котором циркулирует спинномозговая жидкость. Протрузия и грыжа диска, проникая в позвоночный канал, сдавливают, или, медицинским языком, компримируют дуральный мешок и выходящие из спинного мозга нервные корешки, проводящие нервный импульс на конечности и внутренние органы. Нервный корешок, на латинском звучит, как radiculus, отсюда и название: радикулит, — воспаление нерва, или радикулопатия, более грозное осложнение протрузии или грыжи диска за счёт ущемления нерва в спинномозговом канале. В медицинской практике ущемление нерва именуется, как корешковый синдром. После удаления грыжи диска может возникать рубцово-ишемическая радикулопатия, когда нерв сдавливает не грыжа, которую удалили, а рубцовая ткань, развившаяся после операции. Распознать характер компрессии на нервный ствол в послеоперационном периоде, другими словами, что именно сдавливает нервные образования в эпидуральном пространстве, грыжа или рубцовая ткань, очень трудно.

Если грыжа или рецидив грыжи диска поддаётся консервативному лечению, то рубцовую ткань нужно только резецировать, что не всегда представляется возможным. Надо помнить, что каждая повторная операция, это новые риски, новые травмы и новые рубцовые образования. Давать прогнозы в отношении образования соединительной ткани, в каком направлении и объеме рубец будет расти, просто невозможно. А значит всё это может вылиться в изнуряющие хронические боли в отдалённом периоде после проведённой операции и без всяких перспектив на выздоровление.

Спондилодисцит

Если грыжа сдавливает не только нервный корешок, что проявляется в виде корешкового синдрома, но и и спинной мозг, это чаще большие медианные, реже парамедианные грыжи, тогда состояние расценивается, как радикуломиелоишемия. Боль и онемение в конечности, обусловленную выпадением межпозвоночного диска обозначают, как корешковый синдром. Таким образом, такие понятия, как радикулит, радикулопатия, невропатия, корешковый синдром и радикуломиелоишемия имеют схожую клиническую картину и близкое происхождение, поэтому часто применяются для обозначения феномена ущемления нерва и спинного мозга грыжей или протрузией межпозвоночного диска.

На этой странице представлен недавний в нашей практике клинический случай, когда можно было наблюдать и лечить большую медианно-парамедианную грыжу L4L5 с развившейся картиной радикулопатии L5, признаками радикуломиелоишемии на этом уровне и спондилодисцита.

Спондилодисцит, — это воспаление дегидратированного диска и костного мозга тел соседних позвонков. Чаще мы наблюдаем воспаление не пролеченной протрузии и грыжи диска. На начальных этапах спондилодисцит рассматривается, как реакция на хронический болевой синдром при грыжах и протрузиях межпозвоночных дисков, когда нарушается иннервация и кровообращение тканей за счёт длительного спазма артерий, а также нарушения венозного оттока и ликвородинамическими расстройствами. Поначалу процесс протекает, как асептико-воспалительный, но если присоединяется инфекционное начало, может возникнуть гнойный процесс, развиться остеомиелит и сепсис. Прогнозы в этом случае не утешительные. Спондилодисциты часто возникают на фоне грыж Шморля и при межпозвоночных грыжах, с которыми пациенты к врачу не обращались, или просто адекватно не лечились.

Отдельно надо выделить спондилодисцит, развившийся после операции по удалению грыжи диска. Это в дальнейшем, как правило, гнойный спондилодисцит с формированием остеомиелита тел позвонков, инвалидностью, а в случае остеомиелита тел и дужек нескольких позвонков в ослабленном организме может развиться сепсис, то есть заражение крови с неутешительными прогнозами.

Больная N, 44 года, проживает на Севере Тюменской области, обратилась с жалобами на острую нетерпимую боль в правой нижней конечности, пояснице и слабость в ногах, повышение температуры до 37,2. При осмотре девиация таза вправо, выраженный дефанс мышц спины больше справа, низкие коленные рефлексы S>D, гипостезия и анестезия по дерматомам L5 и S1, слабость правой стопы, передвигается с палочкой. На момент осмотра тазовых расстройств не выявлено. Принимая во внимание представленное МРТ и клиническую картину в виде корешковой симптоматики и слабого нижнего парапареза и пареза правой стопы, выставлен диагноз: Секвестированная грыжа диска L4L5, протрузия диска L3L4, радикуломиелоишемия L5, спондилодисцит с признаками слабого нижнего парапареза и пареза стопы справа, вторичный стеноз позвоночного канала 3 степени.

Радикуломиелоишемия

Пациентка проконсультирована нейрохирургами Федерального нейрохирургического центра в городе Тюмени, был проведен консилиум, учитывая размеры грыжи 11мм + 9 мм с миграцией фрагмента грыжи каудально вниз по каналу и компрессией ветвей конского хвоста, больной была предложена операция. От оперативного лечения пациентка отказалась и обратилась в наш специализированный центр.

После проведённого 15-дневного курса интенсивной терапии корешковый синдром и боли регрессировали, расстройства чувствительности восстановились, объём движений в позвоночнике увеличился, коленные рефлексы высокие и симметричные, сила правой стопы восстановилась, сохраняется лёгкий дефанс мышц спины и девиация таза вправо, передвигается без палочки.

Из приведённого примера видно, что курс консервативного лечения секвестированной грыжи диска, осложнённой радикулопатией с парезом стопы, нижним парапарезом и спондилодисцитом, если он проведён своевременно в специализированном лечебном учреждении, позволяет избежать операции, вероятность проведения которой была практически 100%, что видно из обследования и клинической картины.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector